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お名前（全角）* 法人にあっては、法人名、職名及び氏名例）西原みどり
フリガナ（全角カタカナ）* 例）ニシハラミドリ
郵便番号（半角）* 例）000-0000の形式
都道府県*
住所１* ※市区町村番地
住所２ ※アパート名、部屋番号等
電話番号* 例）098-123-4567
使途指定*	A. 学生生活・活動 B. 施設設備 C. 奨学金 D. 国際交流 E. その他 ※その他の方で具体的な使途指定がありましたら下記に記入ください。
寄付金額*
振込予定日*	年月日
備考

【使途指定について】
使途指定にチェックがない場合は、[A.学生生活・活動]として活用させていただきます。
【個人情報の取り扱いについて】
寄付者の氏名・住所及び電話番号については、寄付金の受入手続きの目的で利用するものであり、それ以外の目的で本人の同意なく利用、又は第三者へ提供することはありません。
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